ד"ר ישראל וינקלר

ליקויי למידה, בהם הפרעות קשב, הם קשיים הממוקדים ברכישה של מיומנויות בסיסיות כמו קריאה, כתיבה וחשבון, שלרוב נרכשות ללא מאמץ רב על-ידי מרבית הילדים.

לחלק מהילדים יש קושי משמעותי לרכוש מיומנויות אלו. ההערכה היא כי שכיחות הילדים המתקשים ללמוד קרוא וכתוב ביעילות והסובלים ממגוון של ליקויי למידה היא בין 15 ל-20 אחוזים (!).

ילדים בעלי הפרעות קשב עוברים סבל מתמשך במהלך שנות לימודיהם בביה"ס, מתקשים להשתלב בלימודים על-תיכוניים ומוצאים עצמם לרוב בתעסוקות ועבודה שאינן מבטאות את הפוטנציאל האמיתי שלהם. בנוסף, ילדים אלו סובלים גם כמבוגרים, מדימוי והערכה עצמית נמוכים וכן מתחושות חזקות של תסכול ואי מימוש עצמי.

ילדים עם הפרעות קשב, הכוללות פעמים רבות גם היפראקטיביות, יתאפיינו בפעלתנות-יתר, רמת מוסחות גבוהה לגירויים, אימפולסיביות, פטפטנות-יתר או בחולמנות. דפוסי התנהגות אלו מקשים על הילד לשבת זמן ממושך על הכיסא, להקשיב לדברי המורה, לכתוב ולקרוא בהתמדה, להכין שיעורי-בית, להתכונן ביעילות למבחנים, וכללית בתכנון וארגון של משימות.

ילדים אלו מתקשים מאוד לתפקד במסגרת ביה"ס ובהתמודדות עם מטלות רוטיניות הדורשות התמדה, שינון וזכירה. הם מעורבים בבעיות התנהגות ומשמעת, מתקשים בהמשך להשתלב במסגרות לימודיות תיכוניות ועל תיכוניות, מתקשים להתמיד בעבודה, מתקשים לעמוד בלוח זמנים וכן מתקשים בתכנון ובארגון חייהם. לרוב, הופכים ילדים אלו למבוגרים הסובלים מחוסר-שקט, חוסר ארגון, חוסר יציבות תעסוקתית ובלבול רב בתחומי חיים רבים.

שכיחות הפרעות קשב מוערכת בסביבות ה-10% מהאוכלוסייה, אך ההערכות תלויות מאוד בהגדרה של הקושי. רבים סבורים שהשכיחות האמיתית של הפרעות קשב גבוהה אף מזו של ליקויי למידה.

שני סוגי ההפרעות, הפרעות קשב וליקויי למידה, נובעים ממקור נוירולוגי, כלומר קשורים לבעיות בתפקוד של מערכת העצבים. בהתאם, שני סוגי הקשיים מועברים באופן תורשתי. חשוב להדגיש כי שני סוגי ההפרעות מתפתחים אצל ילדים, ממשיכים להתקיים אצל מבוגרים ואינם קשורים לרמת האינטליגנציה.

הן ליקויי למידה והן הפרעות קשב יכולים לגרום, כל הפרעה בפני עצמה, לתסכול רב ולכישלונות תפקודיים בביה"ס. השילוב של שני סוגי ההפרעות הינו קשה ביותר וקיומם המשותף אצל ילד אחד פוגע מאוד באפשרות הטיפול וההתמודדות שלו בביה"ס.

לרוע המזל, מתברר כי אוכלוסייה גדולה מאוד של ילדים סובלים הן מליקויי למידה והן מהפרעות קשב. נראה גם כי קיים קשר משמעותי בין שני סוגי הקשיים, כשקשיי הקשב פוגעים מאוד ומחריפים את קשייו של הילד ללמוד לקרוא ולכתוב או לבצע פעולות חשבון ביעילות. חשוב, עם זאת, לציין כי ישנם ילדים הסובלים מליקויי למידה, אך לא מבעיית הפרעות קשב, ולפיכך, ישנם ילדים הסובלים מבעיית הפרעות קשב, אך לא מליקויי למידה.

המודעות לקיומם של ליקויי למידה הממוקדים בקריאה וכתיבה עלתה מאוד בשנים האחרונות, אם כי היא עדיין איננה מספקת, ובמיוחד קיים חסר רב במתן פתרונות הולמים במערכת החינוך.

המודעות לקיומן של הפרעות קשב עדיין נמוכה מאוד וטעויות רבות נעשות באבחון ילדים על ידי אנשי מקצוע הנוטים עדיין לייחס את קשיי הילדים לבעיות רגשיות. ילדים רבים מדי נשלחים לטיפולים פסיכולוגיים מיותרים, כשהבעיה האמיתית היא בעצם בעיה נוירולוגית.

כאשר ילד סובל מליקויי למידה, למשל בקריאה, אך איננו סובל מבעית הפרעת קשב, הרי שניתן להתמודד עם הקושי. ראשית, ניתן למקד את הבעיה, ניתן לעזור לילד בדרכי למידה ייחודיות וניתן גם לבצע הערכה של הישגי הילד בדרכים חילופיות. כך, למשל, ילד המתקשה בקריאה וכתיבה יכול להיבחן בעל-פה, להיעזר בקלטות ובאמצעי הוראה ויזואליים. לילד יהיה אמנם קשה, אך בעזרת תמיכה מקצועית ורגשית אין סיבה שלא יסיים את לימודיו וישתלב בתחום מקצועי המותאם לליקוי ממנו הוא סובל. ישנם מהנדסים, אנשי עסקים, אמנים, מתכנתים ואפילו רופאים, בעלי ליקויי למידה בתחומי הקריאה והכתיבה.
במקביל, כאשר ילד סובל מבעית הפרעות קשב והיפראקטיביות, אך אינו סובל מבעיית ליקויי למידה בקריאה וכתיבה, הרי שניתן להתמודד עם הבעיה ביעילות. גישה טיפולית, אשר כוללת מתן אפשרות למטלות מצומצמות ומובנות, המאפשרת הקראה של חומר כתוב, יציאה להפסקות, שיפור מיומנויות הלמידה ולעיתים טיפול תרופתי, יכולה להקל מאוד על הילד המתקשה. לילד יהיה עדיין קשה להתמודד עם מטלות רוטיניות של בית-ספר, אך אין סיבה שלא יסיים את לימודיו וישתלב כמבוגר במקצוע התואם את קשייו. אלו יהיו לרוב מקצועות הכרוכים בניידות, עצמאות, גיוון, אתגר וקשר רב עם אנשים.

המתקשים ביותר הם הילדים הסובלים הן מבעיית ליקויי למידה והן מבעית הפרעות קשב. קיומם המשותף של שני סוגי ההפרעות מקשה מאוד על הטיפול בכל אחד מהם.

תהליכי הקריאה, הכתיבה והחשבון מונעים ומבוססים על ידי מנגנוני הקשב. תהליך הקריאה, למשל, שנרכש על-ידי מרבית הילדים ללא מאמץ רב, הינו מורכב מאוד וכרוך בהפעלה של מערכות תחושתיות-תפיסתיות (ראייה, שמיעה) ומערכות קוגניטיביות (דיבור, הבנה וזכירה) באופן מתואם, כך שבסופו של התהליך הקריאה הופכת ליעילה, אוטומטית ומהנה.

הילד הסובל מבעית הפרעות קשב יתקשה לבצע אינטגרציה (תכלול) מתואמת של כל הגורמים הנדרשים לשם קריאה יעילה. הוא יתקשה להתמיד בתרגיל, ישתעמם ויוסח בקלות, ובסופו של דבר הקריאה תיוותר פעילות מייגעת, לא יעילה, לא אוטומטית ולא מהנה.

הכתיבה הינה פעילות מורכבת עוד יותר מאשר הקריאה. תוצרי הכתיבה ניתנים גם למדידה יעילה ומדויקת יותר. הצורך בפעילות מוטורית בכתיבה קשה במיוחד לילדים היפראקטיביים, הסובלים פעמים רבות מבעיות בקואורדינציה מוטורית עדינה.

פעולות חשבוניות מבוססות מאוד על תפקודי קשב וריכוז יעילים, ולפיכך, ילדים רבים נכשלים בחשבון על אף יכולת לוגית תקינה ואפילו גבוהה. הם מתקשים לזכור תהליכי חישוב אוטומטיים כמו לוח הכפל או חילוק ארוך, ומרבים בשגיאות עקב חוסר תשומת לב לפרטים. בתחום החשבון יש לכך חשיבות מיוחדת כי כל טעות קטנה הופכת לטעות גדולה.

אין ספק שקיומם של ליקויי למידה בקריאה וכתיבה פוגע פעמים רבות במיומנויות הקשב של הילד. במקביל, קיומן של הפרעות קשב פוגע פעמים רבות במיומנויות הלמידה של הילד. מחקרים הראו כי בממוצע שליש מהילדים הסובלים מהפרעות קשב סובלים גם מבעיית ליקויי למידה. במקביל, הראו המחקרים כי יותר ממחצית מהילדים הסובלים מבעיית ליקויי למידה סובלים גם מבעיות הפרעות קשב. על פניו נראה כי דווקא הפרעות קשב נפוצות יותר מבעיות ליקויי הלמידה, אך, כאמור, מדובר בהערכות כלליות בלבד. בכל מקרה, ברור כי קיים קשר משמעותי וחשוב בין שני סוגי הליקויים ואי אפשר להתעלם מקשר זה.

בעיה מרכזית בהתמודדות עם תופעת ליקויי הלמידה והפרעות הקשב הינה התהליך האבחוני ובהמשך התהליך הטיפולי.
אבחון ליקויי למידה הינו מובנה וקל יחסית. ילד שנולד בארץ, ללא ליקויי דיבור בולטים ואשר השתלב במסגרת גן רגילה, צפוי להשתלט על תהליך הקריאה במהלך כיתה א'. קשיים משמעותיים בקריאה במהלך כיתה ב' או ג' מהווים סימן ברור לקיומו של ליקוי למידה בתחום הקריאה.

ילד ללא ליקויי למידה ילמד לקרוא גם אם שיטות הלמידה בבית הספר אינן יעילות במיוחד, גם אם המורה איננה נחמדה במיוחד, וגם אם הוא סובל מקשיים רגשיים ו/או חברתיים. ילד עם ליקויי למידה יתקשה, לעומת זאת, בקריאה, ובמיוחד אם שיטות הלמידה בביה"ס אינן יעילות וכן אם איננו מקבל מהמורים את התמיכה והעידוד הראויים.

כשילד סובל מבעיות קריאה הוא יסבול גם מבעיות כתיב, כי שני התהליכים מבוססים זה על זה. בהמשך, יתפתחו קשיים חמורים בלימוד השפה האנגלית או כל שפה זרה אחרת.

אבחון הפרעות קשב עם או בלי היפראקטיביות הינו מורכב יותר. לצורך האבחון נדרשת העברת מבחני זכירה, למידה, קשב וריכוז וגם מבחנים הדורשים הספק, התמדה, תשומת לב לפרטים וקואורדינציה מוטורית עדינה. באבחון כזה נדרש ראיון מעמיק עם הורי הילד לגבי דפוסי התנהגות, אכילה, שינה, נשימה ופעילות בחיי היומיום. בנוסף, נדרשת העברת מבחני השלכה פסיכולוגיים לשם הערכת המצב הרגשי של הילד והשפעתו על דפוסי התנהגות אלו. האבחנה בין פעלתנות-יתר ובעיית הפרעות קשב הנובעות ממצב רגשי לבין אלו הנובעות מבעיה נוירולוגית איננה פשוטה.

אבחון ממוחשב (TOVA) מאפשר בדיקת יעילות טיפול תרופתי כמו ריטלין בבעיית הקשב של הילד.
הטיפול בליקויי למידה הממוקדים בקריאה וכתיבה הינו תהליך הדורש זמן רב וסבלנות רבה. ככל שהילד צעיר יותר ההשקעה בטיפול הינה משמעותית יותר והשיפור המושג הינו רב יותר. עם זאת, ישנם ליקויים שניתן לשפר אותם אך לא "לתקן" אותם באופן מוחלט. ליקויי בכתיב יכול שלא להיעלם לעולם, ועובדה היא כי ישנם רבים שנולדו בארץ, קראו וכתבו כל חייהם, השתלבו במקצועות הכרוכים בקריאה וכתיבה מרובים, ועדיין כותבים בשגיאות. חשוב מאוד להעריך את היחס בין מידת ההשקעה בטיפול ובין התוצאות. בשלב מסוים עדיף לנסות בהדרגה "לעקוף" את הליקוי ולא "לתקן" אותו. כך, למשל, אם ילד מתקשה מאוד בכתיבה, מוטב בשלב מסוים ללמד אותו להשתמש במקלדת במקום לתסכל אותו באימונים מפרכים ולא יעילים. ברור לכולנו שבעוד מספר שנים כל תלמידי כיתה א' ילמדו להפעיל מקלדת ויסתכלו בגיחוך על מכשירים כמו עיפרון ועט.

הטיפול בנושא הפרעות קשב וריכוז יכול להיות מהיר ויעיל במידה ולהורים אין התנגדות לטיפול תרופתי. תרופה כמו ריטלין עושה נפלאות לכ-75% מהילדים, ההופכים במהירות מפתיעה מתלמידים בעייתיים לתלמידים טובים.

ישנם, עם זאת, הורים המתנגדים לטיפול תרופתי וזו כמובן זכותם. במקרים אלו מומלץ על בדיקת תפקודי התזונה, בדיקת תפקודי השינה, בדיקת תפקודי הנשימה וכן שיפור תנאי הלמידה מבחינת רעש וכמות הגירויים המסיחים.

האמצעי הנוסף בטיפול יעיל בבעיית הפרעות קשב הינו שיפור סגנון הלמידה, שיפור מיומנויות הלמידה, שיפור יעילות הקריאה והכתיבה ושיפור אסטרטגיות הלמידה והזכירה.

הטיפולים הללו יהיו טובים ויעילים אם יתבססו על אבחון מדויק, על המידה בה הילד זוכה להבנה ולתמיכה של הוריו, על שיתוף הפעולה של ביה"ס ועל תנאי ההיבחנות המתאימים לילד.

על אף התקדמות רבה שחלה בשנים האחרונות ברמת המודעות לתחום ליקויי הלמידה ולתחום הפרעות הקשב, הרי שעד היום מתקשה מערכת החינוך לספק את שירותי האבחון והטיפול הראויים. העומס העיקרי נופל על הילדים והוריהם, הן ברמה הכלכלית והן ברמה הרגשית והחברתית.
ד"ר ישראל וינקלר – פסיכולוג, מנהל מקצועי "מכון רום" – מכון לפסיכולוגיה יישומית וחינוכית.